Deer Park rafinerisinde yanlış hat, zehirli gaz salımı

Bu yazı, ABD Kimya Güvenliği ve Tehlike Araştırma Kurulu’nun (CSB: U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board) Şubat 2026’da yayımladığı nihai inceleme raporuna dayanır. CSB, ABD’de kimyasal kazaları inceleyen bağımsız bir kamu kurumudur; ceza vermez, neden araştırır ve öneri yayımlar. Parantez içindeki sayfa numaraları rapora aittir.

Ne oldu?

10 Ekim 2024’te saat 16.23’te, Teksas’taki PEMEX Deer Park rafinerisinde bir bakım işi sırasında yaklaşık 12 ton (raporda 27.000 pound) hidrojen sülfür gazı açığa çıktı (s. 7). Hidrojen sülfür, çürük yumurta kokulu ve yüksek derişimde öldürücü bir gazdır.

Yüklenici firma çalışanları boş olması gereken bir boru hattındaki flanşı açacaktı. Bunun yerine yaklaşık 1,5 metre ötedeki, görünüşü aynı olan ve içinde basınçlı gaz bulunan hattı açtılar (s. 7). Açılan hatta yaklaşık yüzde 90 oranında hidrojen sülfür vardı (s. 21).

Rapora göre iki yüklenici çalışanı hayatını kaybetti. Biri hattı açan ekipteydi; diğeri rüzgâr altındaki komşu ünitede, salımdan habersiz çalışıyordu. On üç yüklenici çalışanı daha muayene için hastaneye götürüldü. Komşu Deer Park ve Pasadena şehirlerinde yetkililer, birkaç saat süren “evden çıkmayın” (sığınma) kararı verdi (s. 7, s. 25).

Olay nasıl büyüdü?

• Komşu ünite planlı bakım duruşundaydı ve orada en az 10 farklı firmadan yüklenici çalışıyordu. Bu ünitenin sabit gaz dedektörleri, bakım nedeniyle o gün çalışmıyordu (s. 14).
• İş izni, son hat açma işlemi sırasında işletme operatörünün yanlarında bulunmasını şart koşuyordu; ancak flanş açılırken operatör yoktu (s. 20–21).
• Açılması gereken flanşın etiketi flanşın üzerine değil, üstteki platformun korkuluğuna asılmıştı ve çalışanlar etiketi görmedi (s. 7).
• Tesis genelindeki alarm, salım başladıktan 12 dakika sonra çaldı (s. 24).
• Bakım alanındaki çalışanlar ana toplanma noktasına giderken salım yönüne doğru ilerledi (s. 24).
• Uzaktan kumandalı bir vana 16.49’da kapatıldı ama gaz geri akışla sızmaya devam etti. Salım, başlamasından yaklaşık bir saat sonra, acil müdahale ekibi sızan flanşı yeniden bağlayınca durdu (s. 24–25).

İnceleme ne buldu?

CSB’ye göre olayın nedeni yanlış ekipmanın açılmasıdır: işletme, açılacak doğru ekipmanı işe izin vermeden önce açıkça tanımlamanın etkili bir yolunu kurmamıştı. Olayın ağırlaşmasında, bakım duruşundaki ve çok sayıda yüklenicinin çalıştığı ünitenin hemen yanında, çalışan bir ünitede ekipman açmanın tehlikesinin yeterince değerlendirilmemesi rol oynadı. Rapor ayrıca işletmenin kendi kural ve prosedürlerinden birçok kez saptığını belirtiyor (s. 8, s. 63).

Raporun öne çıkan bulguları (s. 61–63):

• Bakım sırasında açılacak ekipmanı tanımlamak için açıkça tanımlanmış bir sistem yoktu.
• Birbirinin aynısı görünen iki farklı boru sistemi ayrı ayrı etiketlenmemişti; çalışanlar ikisini ayırt edemedi.
• Tehlikeleri farklı olan işler tek bir iş izninde toplanmıştı; işletmenin kendi prosedürü buna izin vermiyordu.
• İzinde açık bir “dur” noktası yoktu; operatörler, ustabaşı ve çalışanlar izni farklı anladı.
• Yükleniciler bakım duruşundaki üniteden çalışan bir üniteye kaydırıldı, ancak bu değişiklik ve yeni ünitenin tehlikeleri onlara yeterince anlatılmadı.

CSB ne önerdi?

CSB, işletmeye iki ünitedeki boruları standarda uygun biçimde etiketlemesini, bakım duruşundaki üniteye girip çıkan çalışanlara işe başlamadan önce tehlike ve kuralların anlatılmasını sağlayan bir prosedür yazmasını ve izin, ekipman işaretleme ve enerji izolasyonunu kapsayan, düzenli denetlenen bir işletme disiplini sistemi kurmasını önerdi. Ayrıca Amerikan Makine Mühendisleri Derneği’ne (ASME) açılacak ekipmanın işaretlenmesi için yazılı bir kılavuz hazırlamasını önerdi (s. 64–65).